Una puerta abierta bajo la lluvia dejó a un 747-400 carguero sin dos buses eléctricos ni calentamiento de pitot: el informe de la AAIB

El 8 de febrero de 2024, a las 08:13 UTC, un Boeing 747-400 carguero despegó de la pista 09R del aeropuerto de Londres-Heathrow con destino a Hong Kong. Antes de que terminara la carrera de despegue, ya pasada la velocidad de decisión, el sistema de avisos de cabina anunció el primer fallo del sistema eléctrico de corriente alterna número 4. Lo que siguió —la pérdida de dos de los cuatro buses eléctricos, la desconexión de todo el calentamiento de las sondas de velocidad, un descenso con las tres indicaciones de velocidad congeladas y un picado a 6.240 pies por minuto antes de aterrizar en Ámsterdam— es el objeto del informe que la Air Accidents Investigation Branch (AAIB) británica publicó el 3 de septiembre de 2026 con la referencia AAIB-29853. La AAIB lo clasifica como incidente grave: no hubo heridos ni daños, pero la cadena de fallos empezó, literalmente, con una puerta abierta bajo la lluvia.

El avión, matrícula G-ONEE, es un 747-433 fabricado en 1991 como avión de pasaje (número de serie 24998) y convertido en carguero 747-400SF en 2006 por Israel Aerospace Industries (IAI), con cuatro turbofán Pratt & Whitney. Volaba un servicio de transporte aéreo comercial de carga con cinco tripulantes a bordo y sin pasajeros. A los mandos iba un comandante instructor de 61 años, con 14.600 horas de vuelo (12.600 de ellas en el tipo), que actuaba como piloto a los mandos desde el asiento derecho; en el izquierdo, como piloto monitor, un capitán en formación que realizaba uno de sus primeros vuelos de línea en el 747; y en el asiento auxiliar, un tercer piloto en funciones de piloto de seguridad.

Durante la carrera de despegue y la subida inicial se sucedieron varios mensajes EICAS relacionados con el sistema eléctrico de corriente alterna 4. El autoacelerador se desconectó y quedó inoperativo, y los modos LNAV y VNAV del director de vuelo dejaron de estar disponibles. La tripulación abrió el procedimiento del manual de referencia rápida (QRH) para la pérdida del bus 4, que advierte de que solo debe intentarse un rearme por vuelo. Unos cuatro minutos más tarde el bus 1 también se quedó sin potencia, y con él se perdió el registrador de voz de cabina para el resto del vuelo. Durante los veinte minutos siguientes los pilotos consiguieron rearmar manualmente el bus 4 en tres ocasiones, pero volvía a caer, hasta quedar definitivamente sin alimentación.

Con dos buses caídos, la tripulación declaró PAN, subió por encima de las nubes y niveló el avión a FL250 para pensar. El problema de fondo estaba en un detalle del esquema eléctrico del 747-400: los buses 1 y 4 alimentan, entre los dos, el calentamiento de todas las sondas pitot, las de ambos lados y la de reserva. El QRH era claro: evitar condiciones de engelamiento, porque de lo contrario las indicaciones de velocidad del comandante, del copiloto y del instrumento de emergencia podían volverse poco fiables. El comandante lo transmitió al control de tráfico aéreo sin rodeos: mantenerse fuera del hielo era su principal preocupación.

La tripulación barajó con el control varias alternativas de desvío. Otros aviones en frecuencia sugirieron Ámsterdam-Schiphol, el controlador confirmó su meteorología y, tras comparar la longitud de pista disponible en cada opción, los pilotos se decidieron por Schiphol. Sabían que tendrían que atravesar una capa de hielo en el descenso y se prepararon para ello: el piloto de seguridad consultó la tabla de vuelo con velocidad no fiable del QRH y fijó una referencia de actitud de unos 0° de cabeceo con empuje al ralentí, que debía dar aproximadamente Mach 0,84 o 290 nudos y una tasa de descenso de 2.100 pies por minuto.

Lo que forzó a bajar antes de tiempo fue la presurización. Los datos del registrador de vuelo muestran que, con el avión nivelado a FL250, la altitud de cabina empezó a subir; en ese momento los sistemas de aire acondicionado pasaron de flujo alto a flujo normal. La tripulación informó de que se pondrían las máscaras de oxígeno si la altitud de cabina alcanzaba los 10.000 pies y el comandante inició el descenso en modo FLCH (cambio de nivel de vuelo, que ajusta el cabeceo para mantener la velocidad seleccionada) mientras se iniciaba el desvío. La altitud de cabina empezó a bajar de forma constante.

Al pasar por unos 12.000 pies el avión entró en condiciones de engelamiento. Las tres indicaciones de velocidad empezaron a caer al mismo tiempo y el avión bajó el morro. El piloto a los mandos aumentó ligeramente el empuje para compensar, pero la velocidad indicada siguió decayendo y el piloto automático, que en modo FLCH persigue una velocidad que en realidad no estaba perdiendo, siguió picando: 7,6° de morro abajo y 6.240 pies por minuto de descenso. Saltó el aviso de discrepancia de velocidad (IAS DISAGREE). Los pilotos recuerdan que estaban a punto de intervenir cuando, al pasar por 10.000 pies, el avión salió del hielo, las sondas se despejaron y la velocidad indicada saltó unos 85 nudos en cuatro segundos. El piloto automático subió el morro, el piloto a los mandos redujo el empuje al ralentí, pero no llegaron a tiempo de evitar el aviso de sobrevelocidad: el pico fue de 383 nudos indicados, 18 nudos por encima del límite, y el aviso sonó durante 55 segundos. No se desplegaron los aerofrenos. El comandante avisó al control de que estaban perdiendo la indicación de velocidad, pidió continuar el descenso por debajo de 7.000 pies y poco después declaró MAYDAY. El avión salió de las nubes a 6.000 pies y ya no volvió a entrar en ellas.

Aún quedaba una sorpresa. Schiphol operaba la pista 36R, pero el control ofreció la 06 y la tripulación la aceptó. Al configurar el avión para la aproximación apareció un aviso de fallo en el accionamiento de los flaps, que obligó a otra lista de comprobación y a aterrizar con una velocidad mayor; el control dio rumbos para que los pilotos tuvieran tiempo de completarla. El aterrizaje transcurrió sin novedad y el avión rodó hasta su puesto, donde ya esperaban los ingenieros.

La formación de la tripulación, su toma de decisiones estructurada y el uso de todos los recursos de la cabina fueron probablemente factores significativos para evitar un desenlace más grave.

La causa técnica de los dos buses perdidos fue la entrada de agua en las unidades de control de los generadores (GCU) 1 y 4, situadas en la bastidor E1/E2 del compartimento principal de equipos (MEC), bajo el suelo de la bodega principal. Al abrirlas se encontraron indicios de corrosión y residuos de humedad. La pregunta era de dónde había salido el agua en un avión que no llevaba carga en la bodega principal.

La respuesta estaba en la noche anterior. Mientras se hacía mantenimiento, la puerta delantera izquierda L1 permaneció abierta durante toda la noche; cayeron 4,6 mm de lluvia con un viento del este de 6 a 10 nudos que soplaba, precisamente, hacia esa puerta. Cuando la tripulación embarcó hacia las 06:15 vio agua en la alfombrilla de la puerta y en el suelo de alrededor. La inspección posterior no encontró desagües obstruidos ni humedad en el conducto del ventilador de admisión: la lluvia por la puerta abierta fue la única fuente de agua identificable.

Desde ahí, los investigadores fueron encontrando una debilidad tras otra en las barreras que deberían haber contenido el agua. La alfombrilla de la puerta L1, con desagüe integrado, estaba rodeada por un dique de goma, pero faltaba el sellante en su esquina delantera derecha, de modo que el agua pudo pasar al suelo situado sobre el MEC. A la unidad motriz de carga PDU 4 le faltaba un tornillo, que dejaba un orificio por el que el agua pudo caer del suelo al escudo antigoteo que cubre los bastidores E1/E2. Parte de la cinta impermeabilizante del suelo estaba deteriorada. El propio escudo antigoteo tenía grietas y agujeros a ambos lados de la PDU 4, cubiertos por escuadras cuyo sellante también estaba comprometido, y lo mismo ocurría en las tapas de los extremos del escudo, junto a las GCU 1 y 4. Por último, las cortinas antihumedad que deben ir en el frente de los bastidores E1/E2 no estaban instaladas: el operador no sabía que el fabricante de la conversión las exigía, aunque el informe reconoce que tampoco habrían impedido la entrada por los orificios superiores de las GCU. La AAIB no pudo determinar el camino exacto que siguió el agua, pero la lista de puntos débiles habla por sí sola.

Nada de esto era nuevo para el 747-400. El informe recuerda que ya había habido entradas de agua en las GCU y otras contaminaciones de los equipos electrónicos del bastidor E1/E2, y que de ahí salieron boletines de servicio y directivas de aeronavegabilidad para instalar un recubrimiento de refuerzo de fibra de vidrio sobre el escudo antigoteo y las cortinas antihumedad en los bastidores. El precedente más citado es el del VH-OJM, un 747-400 de pasaje que el 7 de enero de 2008, en el descenso hacia Bangkok, perdió los buses 1, 2 y 3 sin recuperarlos y aterrizó con múltiples fallos en condiciones visuales; la investigación de la Australian Transport Safety Bureau atribuyó el fallo a la entrada de agua en las GCU 1, 2 y 3 desde una fuga en la cocina delantera, situada justo encima del MEC. Cuando la ATSB redactaba su informe, en 2010, Boeing había recibido 52 notificaciones de daños en el escudo antigoteo o en su canalón de otros 747-400, y en noviembre de 2009 había publicado el boletín de servicio SB-747-25A3555 para reducir la penetración de agua en el compartimento. Un ingeniero que había trabajado en el G-ONEE la noche anterior contó además que, en otro operador de cargueros, un 747-400 había perdido las GCU 3 y 4 por la nieve derretida de la carga.

El fallo de fondo que señala la AAIB es de mantenimiento: el recubrimiento de fibra de vidrio se definió en su día como la acción terminante, y desde entonces no existía ningún requisito de volver a inspeccionarlo. Las grietas del escudo del G-ONEE solo aparecieron porque el operador decidió mirar tras el incidente. La única tarea prevista para esa zona era una inspección zonal general de toda la bodega en cada revisión A, cada 1.000 horas de vuelo, sin atención específica al área sobre el MEC; una inspección que suele hacerse de pie, a una altura desde la que es fácil pasar por alto sellantes y cintas deteriorados, y que no puede detectar un tornillo ausente en una PDU, porque para verlo hay que levantar la unidad a mano.

Dos acciones de seguridad se tomaron sin esperar al informe. El operador emitió el 9 de febrero de 2024, al día siguiente del incidente, una nota técnica sobre operaciones en tierra con mal tiempo: todas las puertas principales, de acceso de mantenimiento y de carga deben permanecer cerradas siempre que sea posible, y cerradas en todo momento si no se está trabajando en el avión. IAI, por su parte, envió el 6 de mayo de 2024 un mensaje a todos los operadores de sus 747-400SF recordándoles los boletines de servicio que mejoran la protección contra fugas en el MEC y la zona E1/E2.

La AAIB va más allá y emite cuatro recomendaciones de seguridad, dos a Boeing Commercial Airplanes para las variantes cargueras del 747-400 y dos a Israel Aerospace Industries para el 747-400SF. Las recomendaciones 2026-013 y 2026-014 piden introducir un requisito de mantenimiento para inspeccionar de forma repetitiva el estado del escudo antigoteo sobre los bastidores E1 y E2 del MEC. Las 2026-015 y 2026-016 piden lo mismo, con inspección detallada, para los sellados de los paneles de suelo, la cinta impermeabilizante, las unidades motrices de carga y la alfombrilla de la puerta L1 en el área situada sobre y alrededor del compartimento de equipos.

Sobre la actuación de la tripulación, la conclusión es matizada. No existía un procedimiento del QRH para la pérdida simultánea de los buses 1 y 4, pero los pilotos sabían que habían perdido todo el calentamiento de sondas y que en hielo la velocidad podía volverse no fiable. La subida de la altitud de cabina les obligó a descender a través del hielo; aun conscientes del aviso de discrepancia de velocidad, decidieron mantener el piloto automático para reducir la carga de trabajo, con una actitud objetivo de 0° en mente, y permitieron que el automatismo bajara el morro hasta los 7,6° y los 6.240 pies por minuto. El resultado fue la sobrevelocidad de 18 nudos. La misma AAIB subraya, sin embargo, que la formación, la toma de decisiones estructurada y el aprovechamiento de todos los recursos de la cabina fueron probablemente decisivos para que el incidente se quedara en incidente.

El 747-400 es la versión más vendida de toda la familia: 694 unidades entregadas entre 1989 y 2009, 442 de ellas de pasaje, según recoge la ficha del Boeing 747 en esta enciclopedia. Su gran novedad frente a los 747 anteriores fue una cabina de cristal para dos tripulantes que redujo los relojes e indicadores de 971 a 365, y ese es exactamente el escenario que vivió el G-ONEE: una cascada de mensajes EICAS que dos pilotos —tres, gracias al piloto de seguridad— tuvieron que gestionar mientras el avión perdía sistemas. Es también un avión con una segunda vida como carguero: la ficha recuerda que la conversión de células de pasaje retiradas fue durante años un negocio previsible y que hoy ya no lo es. Los 747-400SF y 747-400BCF que siguen volando, como este ejemplar de 1991 convertido en 2006, son por tanto una flota envejecida, sin relevo, en la que el estado de sellantes, cintas y escudos de más de treinta años depende de que alguien tenga la obligación de mirarlos. Ese es el hueco que las cuatro recomendaciones intentan cerrar; si Boeing e IAI lo aceptan, y en qué plazo, es lo que queda abierto.

Documento primario: AAIB Bulletin AAIB-29853, «Boeing 747-433, G-ONEE», Air Accidents Investigation Branch, publicado el 3 de septiembre de 2026 (© Crown copyright 2026). https://assets.publishing.service.gov.uk/media/6a8c454f08705e34a95daa57/Boeing_747-433_G-ONEE_09-26.pdf

Anuncio del informe: «AAIB Report: Boeing 747-433, G-ONEE», GOV.UK, 3 de septiembre de 2026. https://www.gov.uk/government/news/aaib-report-boeing-747-433-g-onee

Precedente citado por el informe: ATSB Transport Safety Report AO-2008-003 (VH-OJM, 7 de enero de 2008). https://www.atsb.gov.au/sites/default/files/media/3440510/ao2008003.pdf

Contexto del modelo: ficha del Boeing 747 en Above Ten Thousand (historia y variantes del 747-400).